gezonde structuren voor de zorgonderneming en zorgsector

Hoe kunnen we de zorgsector weer gezond maken? Met gezonde economische en sociale structuren die als vanzelfsprekend dienstbaar zijn aan de zorg!

Volgens het Platform “Zó werkt de zorg” is de definitie van marktwerking in de zorg als volgt: “Een door de overheid gereguleerd systeem waarbij burgers, zorginkopers en zorgaanbieders samen en in onderlinge concurrentie de prijs, kwaliteit en service bepalen aan de hand van vraag en aanbod.”  In deze zin definitie zitten behoorlijk wat tegenstrijdigheden. Buiten dat, heeft de overheid in deze verschillende petten op, namelijk die van vertegenwoordiger van de burger, die van inkoper en die van financier… We hebben in de afgelopen jaren dan ook kunnen concluderen dat de huidige vorm van “marktwerking in de zorg” ook niet de oplossing is voor gezonde betaalbare zorg. Maar hoe kan het dan wel?

Onze visie op de zorg…

onafhankelijk

Expertise kan zich in vrijheid ontwikkelen. Dat betekent:

  • Wetenschap is echt onafhankelijk
  • Artsen/zorgverleners minder geprotocoliseerd
  • Cultuur dient de innovatie

gelijkwaardig

Bestuur, eigendom en financiën van ondernemingen alsook instanties en organisaties borgen gelijkwaardigheid van de mensen. Met als resultaat:

  • Minder belangenverstrengeling
  • Tevredenere zorgverleners
  • Minder fraude

wederkerig

De bestaansreden gaat erom op een doelmatige manier te voorzien in een behoefte. Met als resultaat:

  • De client staat centraal
  • Betaalbare zorg
  • Minder marktconcentratie

Door deze drie gebieden naar hun eigen karakter te structureren, komt er doelmatigheid, samenhang en verbondenheid

onze visie op de zorg-onderneming…

menselijk

Zorgverleners en artsen krijgen ruimte om zich te richten op de kwaliteit van de zorg. Innovatie, communicatie, samenwerking en doeltreffendheid zijn daarbij de meest belangrijke bakens.

eerlijk en transparant

Het juiste fundament van eigenaarschap/eigendom onder de onderneming (steward-ownership).
Een vruchtbare en veilige vorm van horizontale organisatie en universeel leiderschap. De wetmatigheid van transparante circulaire financiën.

dienstbaar

Zet de bestaansreden (Purpose) van de onderneming, kortom de client, centraal. Stakeholder-betrokkenheid is belangrijk en moet op gezonde wijze gestructureerd, zodat het dienstbaar wordt aan de client en de samenwerking.

Wat doen wij?

The New Business as Usual helpt ondernemers, ondernemingen en betrokkene stakeholders met onderstaande activiteiten
Neem contact met ons op of boek direct een kennismaking.

Inspirerend

Inspirerende werksessies of gezondheidsscan aan de hand van 4 onderwerpen: 1. Het fundament van eigendom. 2. De vorm van bestuur en organisatie. 3. Gezonde en transparante financiën. 4. Ecosysteem: Vorm van stakeholder betrokkenheid.

gebalanceerd

Wij fungeren als denk- en sparringpartner om sociaal – en economisch gezonde verhoudingen te ontwikkelen.

doeltreffend

We bieden advies als het gaat om fraudepreventie en het vormgeven van tender- en contract management die een vruchtbare bodem biedt voor gezonde structuren.


artikel OVER EIGENAARSCHAP IN DE ZORG

​Eigendom en eigenaarschap in ondernemingen die zorg verlenen is een spannend onderwerp. Waar vroeger de zorg vooral een publiek eigendomsvraagstuk was, is zij inmiddels overgeleverd aan de uitwassen van het aandeelhouderskapitalisme. Ik schreef er volgend artikel over. (Een variant van dit artikel werd eerder gepubliceerd bij De Grote Transitie.)

Hoe gezond is ons zorgsysteem eigenlijk?

In een artikel van NPO Focus stond: “Internationaal gezien is de Nederlandse zorg het duurst na de Amerikaanse. Wat kwaliteit betreft zit Nederland in de middenmoot, vergeleken met andere rijke landen”.
Verscheidene media hebben de afgelopen paar jaar misstanden in zorgbedrijven aan het licht gebracht. De conclusie van het onderzoek richtte zich er vooral op dat er (1) bovenmatig veel winst gemaakt werd en dat (2) het huidige systeem bovendien lek genoeg is voor zorgondernemers om te frauderen. 

Van publiek naar privaat
We kijken even terug naar de jaren tachtig: In die periode werd de zorg geprivatiseerd en aan “de markt” overgelaten, met als doel om het goedkoper en beter te maken. Volgens het “Platform Zó werkt de zorg” is de marktwerking in de zorg als volgt: Een door de overheid gereguleerd systeem waarbij burgers, zorginkopers en zorgaanbieders samen en in onderlinge concurrentie de prijs, kwaliteit en service bepalen aan de hand van vraag en aanbod.
Dus er wordt getracht middels het “stakeholders-model” de voordelen van het “kapitalisme” te integreren binnen de zorg, waarbij de overheid reguleert dat alle andere stakeholders samenkomen op basis van vraag en aanbod. Maar de overheid heeft, in die zin, een bijna onmogelijke taak omdat ze teveel petten op heeft, namelijk: 1) ze reguleert het systeem, en 2) ze is indirect zelf ook zorginkoper, 3) ze is ook vertegenwoordiging van de burger. Kan dat anders? Ja!

Geldstromen binnen de verschillende entiteiten van de zorgsector

Op het moment dat een zorgbedrijf aandeelhouders heeft die een winstuitkering eisen, wordt de missie gewijzigd van “zorgverlening binnen een financieel gezond kader”, naar “zorgverlening binnen een zodanig financieel kader, dat deze ook geld oplevert voor aandeelhouders”. Winstdoelstellingen worden daarmee belangrijker dan goede zorg. 
Indien de zorgonderneming een bv is, is het relatief makkelijk om dividend uit te keren aan aandeelhouders. Prof. Dr. Jeroen Suijs, professor aan de Erasmus Universiteit, wees mij erop dat in een aantal gevallen de verhouding van door aandeelhouders ingebracht kapitaal en uitgekeerd dividend aan diezelfde aandeelhouders soms geheel uit enig redelijk verband is. Daarnaast zijn er bedrijven waarbij middels management fee constructies, beheer – en vastgoedbedrijven, geld uitgegeven wordt die soms geheel buiten proportie te noemen zijn.

Follow The Money publiceerde een lijst met 90 zorgondernemingen met verdachte winsten. Van deze lijst heb ik de jaarrekeningen van 22 bv’s nader bekeken. Met een gezamenlijke omzet van 94 miljoen, werd 11,4 miljoen (12,2% van de opbrengsten) uitgekeerd aan aandeelhouders als dividend (in 2017).

Sommige zorgbedrijven zijn stichtingen. Zij stoppen winst in reserves of herinvesteren het, vaak in het verwerven van bedrijfsgebouwen en grondstukken. Of ze kopen andere zorgondernemingen waardoor hun eigen omvang toeneemt. Je verwacht dat bij een stichting het “eigenaarschap” beter zou zijn. Prof. dr. Jeroen Suijs en Prof. dr. Harrie Verbonschreven hierover in een artikel in 2018: “Bij de stichtingen kunnen we echter ook buitengewone financiële transacties waarnemen die bij een normale bedrijfsvoering in de marktsector niet gauw zouden voorkomen.” 

Er zijn ook inmiddels 6 Nederlandse zorginstellingen door een Frans beursgenoteerd miljardenbedrijf, Orpea S.A, opgekocht. Een bedrijf gaat doorgaans naar de beurs om geld op te halen. Dat lukt alleen maar met de ambitie om vervolgens ook rendement te behalen en uit te keren aan die aandeelhouders. Het “bedrijven” van zorg wordt dus een verhandelbaar goed en onderdeel van een financieel systeem met anders gedreven waarden. De cijfers laten een stevige winst zien voor haar aandeelhouders. Het is logisch nadenken om te begrijpen dat een beursnotering de kwaliteit van de zorg niet borgt.

Recentelijk heeft Orpea S.A. overgenomen: September, Allerzorg, Diaphora zorgverlening en Diaphora woonvoorziening (met goedkeuring van de overheid). Daarnaast hadden zij al “Dagelijks leven” en “Woonzorgnet” in portefeuille. 

Hoe reageerde de politiek?

Tweede Kamerlid van GroenLinks, Corinne Ellemeet, heeft een initiatiefvoorstel gedaan om deze achterkamertjeswinst in de zorg aan te pakken. ‘Het systeem krijgen we nooit helemaal waterdicht, daarvan ben ik me terdege bewust,’ zegt Ellemeet, ‘maar wat mij betreft gaan we zo ver mogelijk, door bijvoorbeeld ook winstuitkering via bepaalde BV-constructies te verbieden.’ 
‘De BV is niet het probleem’, stelt Hugo de Jonge: ‘De BV kan nuttig zijn in de zorg, bijvoorbeeld voor het aantrekken van investeringen, maar ook voor het spreiden van risico’s. Ook bij een stichting of NV is niet uitgesloten dat er geld weglekt uit de zorg. Het kabinet wil daarom niet het gebruik van specifieke rechtsvormen uitsluiten.’ 
De BV-constructie is inderdaad niet het probleem, maar als er aandeelhouders zijn die misbruik maken van hun macht om zorgbedrijven winstdoelstellingen op te leggen, dan is de BV-constructie een probleem geworden. De vormgeving van het eigendom en de wijze waarop medewerkers eigenaarschap kunnen nemen van hun inzet, is daarbij een sleutel en kan, óók bij BV’s, anders worden vormgegeven.

Conclusie huidige systeem

Het systeem is ondoorzichtig, maar dat wordt pas “after fact” duidelijk. 

  • Er gaat nu soms veel te veel -door de overheid gesubsidieerd zorggeld- naar (externe) aandeelhouders! 
  • Het lijkt het heel goed mogelijk dat er inkomenswaarde gegenereerd wordt buiten de bezoldigingsroutes om naar bv’s die geen publicatieplicht hebben
  • Er wordt vastgoedwaarde gegenereerd, soms via externe routes, en de vraag is; tegen welke prijs?
  • Er staat nu geld vast in reserves bij stichtingen, die het o.a. ook weer uitgeven aan het verwerven van vastgoed en andere zorgbedrijven.

Er is in het huidige systeem sprake van belangenverstrengeling. Niet alleen belangen van verzorgend personeel en cliënt binnen een zorgbedrijf worden behartigd, maar óók die van aandeelhouders. Kortom, de belangenverstrengeling die we bij de definitie van de marktwerking in de zorg al zagen, zien we nu terugkomen in de uitvoering van het werk.

Hoe kan het anders?

De zorgonderneming moet in dienst staan van de missie!

Hoe borgen we dat de opbrengsten (veelal vanuit de overheid gesubsidieerd!) van een zorgonderneming binnen de missie van zorgverlening wordt besteed? 

  1. Een zorgonderneming moet financieel gezond zijn, maar mag geen vehikel zijn voor winstmaximalisatie. Zorgondernemingen zouden van zichzelf (nee, écht niét van de overheid) moeten zijn en zich op hun zorgmissie moeten kunnen focussen, zonder dat daarbij een mechanisme bestaat dat de onderneming financieel uit kan baten ten koste van de kwaliteit van de zorg (de cliënten, het personeel en andere stakeholders).
  2. De zorgondernemers (en medewerkers) moeten ervoor waken dat de werkzaamheden ten aller tijde gericht zijn op de missie van de onderneming, namelijk “de best mogelijke zorg, binnen een financieel gezond kader”

De vorm van eigendom is essentieel om deze voorwaarden te borgen. Steward-ownership is daar een goed middel voor en kent 3 uitgangspunten: 

  1. De onderneming kan niet zomaar verkocht worden, en blijft “van zichzelf”.
  2. De onderneming wordt bestuurd door de betrokken zorgspecialisten (“stewards”) die geen baat hebben bij winstmaximalisatie.
  3. Eventuele investeerders doen mee tegen redelijke rendements-afspraken, zonder dat ze daarbij enige zeggenschap krijgen over de koers van het bedrijf.

Aanzet voor een nieuw fundament voor ondernemingen in de zorgsector

Creatief boekhouden sluit je nooit uit en de liefde voor geld is een ziekte die moeilijk te behandelen blijkt. Maar er zijn gelukkig heel veel zorgondernemers die het écht goed willen doen en er baat bij hebben als ze hun intenties in de eigendomsvorm van het bedrijf kunnen verankeren, voor vandaag, voor morgen en voor over tientallen jaren als de ondernemer zelf niet meer aan het roer staat.

Mijn pleidooi is om de zorgondernemer die goed wil doen, ook de sleutel naar het nieuwe eigendomsfundament te bieden waardoor hij/zij zich inderdaad kan focussen op de missie:

  • Zorgondernemingen (en alle direct gelieerde vastgoedbedrijven) zijn geen speelbal voor investeerders
  • Zorgondernemingen (en alle direct gelieerde vastgoedbedrijven) moeten financieel gezond kunnen zijn, maar niet als vehikel voor winstmaximalisatie kunnen fungeren.

Het huidige zorgsysteem op deze manier handhaven is complex. Verwoede pogingen om pleisters te plakken door meer toezicht, regels en administratie verbetert het systeem niet, integendeel. De overheid zou juist nieuwe eigendomsvormen kunnen stimuleren met een incentive en sector breed nog de volgende maatstaven kunnen opstellen:

  • De winstbestemming voor zorgonderneming moet transparant en redelijk zijn. Primair doel is om de winst ter beschikking te laten staan van de onderneming. 
  • Men zou nog kunnen denken dat een deel van de winst weer terugvloeit naar de financier van het systeem; de regering.

Is dit utopisch?

Volstrekt niet. Dit zou toch eigenlijk normaal moeten zijn? Zorgondernemers en aandeelhouders die zich ten koste van een zorgbedrijf en patiënten verrijken, is de wereld op zijn kop. Het is juist utopisch om te bedenken dat dat op de langere duur stand kan houden.

Er is een derde alternatief: Een vrije markt, maar wel één waar de concurrentie gaat om de kwaliteit. Dat dat een lange moeizame weg is, is duidelijk. Maar het begint bij de ondernemer zelf die het anders wil, en het bewustzijn van de cliënten/patiënten en politici dat het invoeren van steward-ownership als eigendomsfundament bij zorgbedrijven de sleutel is ter reparatie van het systeem.

Steward-ownership in de zorg begint bij ondernemers die het anders willen, maar ook bij belangrijke stakeholders rond deze bedrijven. Er is een groeiend aantal ondernemingen dat volgens de principes van steward-ownership ingericht is! De meest bekende is misschien wel de Duitse multinational Bosch. Iets dichterbij: Odin Biologische Supermarkten. En voorbeelden uit de zorgsector zijn onder andere thuiszorgbedrijven Amada Zorgcollectief uit Bergen en Pallium zorgbemiddeling uit Maastricht, en BuurtZorgT.

Jennifer Benson, Fellow bij Stichting Our New Economy, oprichter The New Business as Usual


Neem contact met ons op voor meer informatie of boek direct een kennismaking