Hoe kunnen we de zorgsector gezond maken?

Hoe gezond is ons zorgsysteem eigenlijk?

In een artikel van NPO Focus stond: “Internationaal gezien is de Nederlandse zorg het duurst na de Amerikaanse. Wat kwaliteit betreft zit Nederland in de middenmoot, vergeleken met andere rijke landen”. Follow The Money publiceerde 26.6.2019 het volgende: Uitgebreid data-onderzoek van Follow the Money wijst uit dat een groep zorgbedrijven erin slaagt om structureel torenhoge winsten te behalen. [……] Er zijn sterke aanwijzingen dat de hoge winsten niet altijd rechtmatig behaald worden. Het onderzoek vindt je hier: ftm onderzoek zorgcowboys.

De conclusie van het onderzoek richtte zich er vooral op dat er (1) bovenmatig veel winst gemaakt werd en dat (2) het huidige systeem bovendien lek genoeg is voor zorgondernemers om te frauderen. In het kader van mijn interesse voor eigendom in ondernemingen, wilde ik zelf eens nader bekijken welke geldstromen er zijn binnen deze zorgbedrijven en onderbouwen waarom we met een andere vorm van eigendom de zorgsector een stuk gezonder kunnen maken.

Geldstromen binnen de zorgsector.

Hoeveel geld van de opbrengsten van een zorgonderneming wordt buiten de missie van zorgverlening besteed? Om hiervan een indicatie te krijgen, heb ik een aantal dagen onderzoek gedaan aan de hand van gepubliceerde artikelen en jaarrekeningen van zorgondernemingen.

Ik heb 22 jaarrekeningen van bv’s van zorgondernemingen nader bekeken. Van deze 22 bv’s werd in 2017 5,4% resp. in 2018 12,2% van de omzet aan aandeelhouders (als dividend) uitgekeerd. Bij zeker 10 van die 22 bedrijven waren management fee constructies, beheer – en vastgoedbedrijven, die buiten proportioneel te noemen zijn. 

Prof. Dr. Jeroen Suijs, professor aan de Erasmus Universiteit, heeft zelf ook onderzoek gedaan en wees mij er ook op dat in een aantal gevallen de verhouding van door aandeelhouders ingebracht kapitaal en uitgekeerd dividend aan diezelfde aandeelhouders geheel uit redelijk verband is.

Sommige zorgbedrijven zijn stichtingen. Zij stoppen winst in reserves of herinvesteren het, vaak in het verwerven van bedrijfsgebouwen en grondstukken. Of ze kopen andere zorgondernemingen waardoor hun eigen omvang toeneemt. Prof. dr. Jeroen Suijs en Prof. dr. Harrie Verbon schreven in een artikel in 2018: “Bij de stichtingen kunnen we echter ook buitengewone financiële transacties waarnemen die bij een normale bedrijfsvoering in de marktsector niet gauw zouden voorkomen.” 

Ook is er ook een Frans beursgenoteerd miljardenbedrijf, Orpea S.A. actief in Nederland, die reeds 6 zorginstellingen heeft opgekocht. 

Het zorgbedrijf is dus óf onderdeel van een financieel systeem met anders gedreven waarden, die niets te maken hebben met zorg voor de patiënt/cliënt, óf ze participeren actief in dat financiële systeem door het verwerven van ondernemingen of vastgoed.

Hoe reageerde de politiek?

Tweede Kamerlid van Groenlinks, Corinne Ellemeet, heeft een initiatiefvoorstel gedaan om de achterkamertjeswinst in de zorg aan te pakken, vermeldt Follow The Money. ‘Het systeem krijgen we nooit helemaal waterdicht, daarvan ben ik me terdege bewust,’ zegt Ellemeet ‘Maar wat mij betreft gaan we zo ver mogelijk, door bijvoorbeeld ook winstuitkering via bepaalde bv-constructies te verbieden.’ 

‘De bv is niet het probleem’, stelt Hugo de Jonge: ‘De bv kan nuttig zijn in de zorg, bijvoorbeeld voor het aantrekken van investeringen, maar ook voor het spreiden van risico’s. Ook bij een stichting of nv is niet uitgesloten dat er geld weglekt uit de zorg. Het kabinet wil daarom niet het gebruik van specifieke rechtsvormen uitsluiten.’ 

De bv-constructie “an sich” hoeft niet het probleem te zijn, evenmin de winstuitkering. Maar (externe) aandeelhouders die bij een bv misbruik maken van hun macht, is het een probleem geworden. De vormgeving van het eigendom is daarbij de sleutel. 

Deelconclusie huidige zorgsysteem

Het doel van de privatisering was dat het goedkoper moest, maar het werd duurder. Uiteindelijk is het de cliënt en het personeel die er het meeste last van heeft. De zorgbedrijven werden aangemoedigd met elkaar te concurreren. Dat kan natuurlijk alleen maar voor problemen zorgen want dan is de prikkel: geld. 

Op het moment dat er (externe) investeerders als zakelijke aandeelhouders aan een zorgbedrijf verbonden zijn, dan is de missie niet “zorgverlening binnen een financieel gezond kader”, maar “zorgverlening binnen een zodanig financieel kader, dat deze ook geld oplevert voor externe aandeelhouders”. 

Een onderneming zou niet zomaar verkocht mogen worden

Een zorgonderneming moet financieel gezond zijn, maar zou geen handelswaar moeten zijn. Met andere woorden: Zorgondernemingen zouden van zichzelf (nee, écht niét van de overheid) moeten zijn en zich op hun zorgmissie moeten kunnen focussen, zonder dat daarbij een mechanisme bestaat wat de onderneming financieel uit kan baten. 

Hoe doe je dat? Je bent een intrinsiek gemotiveerde zorgspecialist die zijn kwaliteiten in dienst wil stellen van een onderneming, zonder daarbij per sé eigenaar te willen zijn, maar wel “beherend” ondernemer zolang je daar werkt. 

  • Je richt als zorgspecialist bijv. een BV op, waar statutair vastgelegd de missie vastgelegd is, bijvoorbeeld: “de beste zorg voor de patiënt, een gelijkwaardige behandeling van het personeel in een prettige werkomgeving tegen een gezond tarief” 
  • Minimaal 1 stemaandeel komt in handen van een stichting (*), die als statuten heeft zeker te stellen dat de onderneming niet verkocht zal worden.

Deze stichting zet zich in voor de continuïteit van de onderneming, op het moment dat de zorgondernemer bijvoorbeeld wil stoppen (met pensioen wil gaan). Er wordt door de stichting opvolging gezocht voor de onderneming, ofwel intern of extern. 

(Zorg)ondernemingen zouden geen winstmaximalisatie moeten kunnen nastreven. 

Een zorg-ondernemer kan voor financiering soms niet tegen een redelijke rente bij een bank terecht. Hoe krijg je investeringen (evt. aandeelhouders) die eraan bijdragen dat je (zorg)missie gerealiseerd wordt, zonder dat er actief gestuurd wordt op winstmaximalisatie?

Dat zou als volgt kunnen werken;

  • Je hebt een goed financieel plan. Je hebt wellicht extern geld nodig voor de financiering. Je vindt een externe investeerder die gelooft in jouw missie en in jou en je team. De investeerder wil geld verstrekken tegen een bepaald “redelijk” rendement maar wil daarvoor wel voor de langere termijn aandelen (als borg). Hij zit er niet in voor de “exit” (verkoop van het bedrijf) immers investeert hij in een onderneming die “van zichzelf” is (niet verkoopbaar).
  • De investeerder verwerft wellicht daarmee een aandeel en hebben dus economisch recht. Máár, statutair wordt vastgelegd dat ze géén zeggenschap mogen uitoefenen op de koers van het bedrijf (uitzonderingen daargelaten in geval van wanbestuur of als overeengekomen financiële afspraken niet worden nagekomen), maar vertrouwen verder volledig op jouw kennis als zorgspecialist
  • Jij, als zorgspecialist daarentegen, hebt alle zeggenschap (wellicht samen met een groep van deskundigen, kortom: het bestuur), maar je mag géén – of beperkt – aanspraak maken op het economisch rendement. Immers zou je dan zelf aangemoedigd zijn om alsnog te sturen op winstmaximalisatie. Je zorgt er natuurlijk wel voor dat je een fatsoenlijk inkomen krijgt, en zo ook je medewerkers!

Als je zorgonderneming dan vastgoed zou willen kopen, pas je hetzelfde principe toe!

Aanzet voor een nieuw fundament voor de zorgsector

Er is geen weg om het huidige zorgsysteem op deze manier te handhaven. Verwoede pogingen om pleisters te plakken door meer toezicht, regels en administratie verbetert het systeem nauwelijks. 

Mijn pleidooi is om de zorgondernemer die goed wil doen, ook de sleutel naar het nieuwe eigendomsfundament te bieden waardoor hij/zij zich inderdaad kan focussen op de missie:

  • Zorgondernemingen (en alle direct gelieerde vastgoedbedrijven) zijn geen speelbal voor investeerders (“self-ownership”)
  • Zorgondernemingen (en alle direct gelieerde vastgoedbedrijven) moeten financieel gezond kunnen zijn, maar niet als vehikel voor winstmaximalisatie kunnen fungeren (“steward-ownership” en stel een maximum aan rendement over vertrekt kapitaal).

De overheid zou bovengenoemde moeten kunnen stimuleren met een incentive en sector breed nog de volgende maatstaven kunnen opstellen:

  • De winstbestemming voor zorgonderneming moet transparant en redelijk zijn. Primair doel is om de winst ter beschikking te laten staan van de onderneming. 
  • Stimuleer de circulatie van geld door reserves boven een bepaalde percentuele verhouding weer terug te laten vloeien in de zorgsector, zodat geld blijft “rollen” en er niet een berg reserves “vast” ligt.
  • Voor alle kosten/investeringen boven een bepaald bedrag, moet transparantie komen over de entiteit waaraan de kosten zijn betaald of de investeringen zijn gedaan en die moeten de gelijke transparantie tonen.

Er kan een eenvoudig integriteitsmodel in elkaar gezet worden waarbij bovenstaande aspecten (eigendom, winstbestemming, integriteit relaties) inzichtelijk worden, die accountants kunnen invullen bij de jaarrekening, als controleorgaan.

Zo kan er een positieve stroom gestimuleerd worden, die opgepakt worden door de zorgondernemers die het beter willen doen, dat maakt het makkelijk voor cliënten (gemeentes) keuzes te maken, zonder daarbij de overige groep zorgbedrijven uit te hoeven sluiten. 

Is dit utopisch?

Volstrekt niet. Wat ik hier beschrijf zou normaal moeten zijn. Zoals het nu werkt, dat over de hoofden van zieke of beperkte mensen andere mensen zich kunnen verrijken simpelweg door het hebben van eigendom en het onbegrensd verwerven van rendement door eigendom, is de wereld op zijn kop en veroorzaakt ongelijkheid. Het is utopisch om te bedenken dat dat op de langere duur stand kan houden. In de zorg dreigt daar ook nog eens de opkomende vergrijzing. 

De overheid zou juist ook een nieuwe positieve stroom moeten kunnen stimuleren. Het begint bij de ondernemer zelf die het anders wil, en het bewustzijn van de cliënten/patiënten/investeerders en politici dat het invoeren van steward-ownership als eigendomsfundament bij zorgbedrijven een sleutel ter reparatie is van het systeem. 

Dat dat een lange moeizame weg is, is evident. Maar er is gelukkig een groeiend aantal voorbeelden van self-owned en steward-owned ondernemingen! Carl Zeiss was één van de eerste, maar ook Bosch. Het eigendom van hun bedrijven ligt bij stichtingen. Iets dichterbij: Odin Biologische Supermarkten! Voorbeelden uit de zorgsector zijn o.a.: Amada Zorgcollectief en Pallium zorgbemiddeling.

Ben jij zorg-ondernemer of politicus en wil je een dialoog over dit onderwerp? 

Wil je op de hoogte gehouden worden van activiteiten die we ontplooien op het gebied van eigendom voor ondernemingen? E-mail me op jennifer@thenewbusinessasusual.com